.RU

Пограничные психические расстройства у больных, перенесших травму головного мозга



^ Пограничные психические расстройства у больных, перенесших травму головного мозга


Особое значение для лечебной практики имеет дифференциально-диагностическая оценка и определяемая ею терапевтическая тактика при различных клинических формах и вариантах пограничных психических расстройств у людей, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). Это значение определяется большой частотой травматических поражений у лиц разных возрастных групп.

При рассмотрении психопатологических проявлений у больных, перенесших ЧМТ, обычно различают 4 периода течения травматической болезни головного мозга: начальный, острый, ближайших и отдаленных последствий. Сотрудниками Федерального центра пограничной психиатрии Н.А. Князевой и Г.Г. Незнамовым совместно с сотрудниками Научно-исследовательского института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН [Исследования выполнялись под руководством докт. мед. наук Т.А. Доброхотовой.] на основе многолетних наблюдений систематизированы психопатологические расстройства, возникающие в разных периодах ЧМТ. Выделено 6 групп синдромов.

1. Синдромы выключения сознания: запредельная кома, глубокая кома, умеренная кома, сопор. Эти синдромы наблюдаются в начальном периоде тяжелой ЧМТ. Кратковременные выключения сознания в виде сопора или комы возможны при ЧМТ средней и редко — легкой степени тяжести. Пострадавшие не обнаруживают никаких признаков психической деятельности или возможны лишь кратковременные эпизоды открывания глаз, когда они могут понять простые вопросы, выполнить элементарные инструкции и быстро возвращаются в бессознательное состояние (при сопоре).

2. Синдромы психотического уровня. В эту группу объединены состояния грубых нарушений психической деятельности, связанные с ЧМТ, при которых пострадавшие неспособны к правильному восприятию и осмыслению ситуации, к адекватной ее оценке, полезным для себя и окружающих действиям и поступкам с полным осознанием возможных их последствий.

Психозы возможны во всех периодах ЧМТ. В начальном и остром периодах травматического поражения возникают оглушение (глубокое и умеренное), состояние спутанности сознания, онейроид, особое состояние сознания с явлениями дереализации и деперсонализации, транзиторная глобальная амнезия, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром. Они могут продолжаться и в периоде ближайших последствий. При отдаленных последствиях ЧМТ наблюдаются периодические психозы со сменой депрессивного и маниакального состояния, бредовый, галлюцинаторно-бредовый психозы.

3. Синдромы субпсихотического уровня. К ним относятся состояния нарушенной из-за ЧМТ психической деятельности (особенно эмоциональной сферы), при которых сохраняется способность пострадавших к правильному восприятию и осмыслению ситуации, к адекватным и целесообразным действиям и поступкам, к осознаванию возможных их результатов.

Субпсихотические состояния чаще возникают в остром периоде.

Они проявляются гипоманиакальным синдромом, эйфорией с расторможенностью, гневливой манией, депрессией и грубыми эмоционально-личностными изменениями (в рамках односторонней пространственной агнозии).

4. Синдромы невротического уровня. Имеются в виду неврозоподобные состояния, развивающиеся в связи с ЧМТ. Пострадавшие способны к правильному восприятию и оценке ситуации; их действия и поступки адекватны ситуации, целесообразны и полезны для них самих и для окружающих людей. Их трудоспособность ограничена из-за повышенной физической и психической истощаемости, слабости внимания и памяти, эмоциональной неустойчивости, а также головной боли, головокружения, вегетативных дисфункций.

В этих случаях ведущим является астенический синдром, наблюдающийся в разных вариантах во всех периодах ЧМТ. В периодах ближайших и отдаленных последствий возможны ипохондрический, обсессивно-фобический, психопатоподобный синдромы.

5. Синдромы выпадения (транзиторные и исходные). Общими для этих синдромов являются грубое снижение или ослабление после выхода из комы, сопора психических процессов — интеллекта, памяти, внимания и эмоциональных, личностных особенностей. Эти синдромы очерчиваются по миновании начальных нарушений сознания и психотических, субпсихотических состояний, они могут быть преходящими или устойчивыми, принимая характер исходных состояний.

В эту группу включены амнезии (конградная, ретро- и антероградная, фиксационная), а также дисмнестический синдром, аспонтанность, различные виды слабоумия, апаллический синдром.

6. Эпилептический синдром. Главным признаком наблюдаемых в этих случаях расстройств являются судорожные и бессудорожные припадки. Они могут быть в начальном периоде ЧМТ у больных, страдавших ранее алкоголизмом, но чаще возникают в течение первого года после ЧМТ.

Спектр психопатологических расстройств, обнаруживаемых у одного и того же больного в разных периодах ЧМТ, определяется прежде всего тяжестью, характером и стороной преимущественного повреждения мозга. Так, при тяжелой ЧМТ больной, выходя из коматозного состояния, может пройти стадию апаллического синдрома, акинетического мутизма; после восстановления понимания обращенной к нему речи и собственной речевой активности у такого больного обнаруживается состояние спутанности сознания, структура которого различна при преимущественном поражении правого и левого полушария мозга; из состояния спутанности в более или менее ясное сознание пациент выходит через этап корсаковского (при правополушарном поражении) или дисмнестического (при левополушарном повреждении мозга) синдрома.

На динамику психопатологической симптоматики, смену синдромов могут оказать существенное влияние пол, возраст пострадавших, преморбидные их особенности, психическое состояние в момент получения ЧМТ, но особенно важными оказываются глубина и длительность перенесенного в начальном периоде коматозного состояния.

Из числа непсихотических расстройств, наиболее часто наблюдаемых на всех этапах течения травматической болезни головного мозга, отмечаются различные варианты астении. При последствиях ЧМТ именно астенические расстройства в одних случаях определяют основные проявления болезненных нарушений, в других являются фоном для развития более сложных психопатологических расстройств.

Н.А. Князевой (1988, 1989) предметом специального изучения были выбраны астенические расстройства, возникающие у преморбидно здоровых лиц, перенесших ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести. Выбор определялся, во-первых, значительной частотой ушибов головного мозга (до 37,7 %) среди других его повреждений; во-вторых, возможностью исследования в изучаемой группе больных мало разработанного вопроса о влиянии локализации травматического повреждения мозга на особенности психопатологических расстройств; в-третьих, относительной кратковременностью (от нескольких минут до 6 ч) начального периода заболевания при ушибах мозга легкой и средней степени тяжести в отличие от продолжительности того же периода при ушибах тяжелой степени, что позволило исследовать астенические нарушения в наиболее «чистом» виде уже на ранних этапах их развития.

Было изучено 104 больных в возрасте от 16 до 56 лет (средний возраст 32,3 года), из них мужчин было 81 и женщин — 23. Ушиб мозга легкой степени отмечался у 35 (33,7 %) и средней тяжести — у 69 (66,3 %) больных. Диагноз верифицирован на основании данных комплексного клинического, компьютерно-томографического, ангиографического, электроэнцефалографического и других методов исследования. Закрытая ЧМТ диагностирована у 83 (79,8 %) и открытая — у 21 (20,2 %) больного. Одностороннее поражение мозга выявлено у 61 (58,7 %) больного, из них с преимущественным поражением левого полушария у 33 (33,7 %), правого — у 28 (27 %). У 43 (41,3 %) больных ушиб мозга был двусторонним. Наиболее часто поражались лобные отделы полушарий — у 42 (41,3 %) больных, лобно-височные — у 27 (25,9 %), височные — у 16 (15,4 %), реже — лобно-теменно-височные — у 8 (7,7 %), височно-теменные — у 6 (5,8 %) и теменно-затылочные — у 5 (4,8 %) больных.

Астенические расстройства в остром периоде ЧМТ обнаружены у всех больных при ушибах мозга как легкой, так и средней степени тяжести. Отмечена тенденция к их урежению и исчезновению в последующих периодах. Более выраженная астения была у больных с ушибом мозга легкой степени. Так, в периоде ближайших последствий при ушибе легкой степени она выявлялась у 63,6 % больных, при ушибе средней степени тяжести — у 93,3 %, в периоде отдаленных последствий — соответственно у 48,5 и 80 % больных.

В 5,8 % случаев астенические расстройства появлялись непосредственно после травмы, не сопровождавшейся утратой (комой или сопором) или расстройством сознания. Они выражались в резкой слабости, вялости, утомляемости, быстрой истощаемости, резком снижении двигательной активности. Больные истощались даже после односложных ответов на один-два вопроса. Голос больных за секунды из речевой активности становился тихим, едва различимым. Такое состояние крайней слабости психических процессов, быстрой их истощаемости длилось несколько минут, иногда до часа. Подобная картина после травмы, не сопровождающейся утратой сознания, проявлялась после кратковременного (10—20 мин) умеренно выраженного состояния возбуждения. В большинстве наблюдений (85,8 %) описываемые проявления астении обнаруживались после восстановления ясности сознания. В единичных наблюдениях их развитию наряду с утратой сознания различной продолжительности предшествовали состояние «вспышки пережитого», синдром транзиторной глобальной амнезии, гипоманиакальное состояние.

После восстановления сознания у больных выявлялись общая слабость, утомляемость, быстрая истощаемость, ослабление внимания, дневная сонливость, адинамия, непереносимость яркого света, громких звуков, боли, повышенная раздражительность, аффективная лабильность, обидчивость, слезливость, нарушение сна. Описанный симптомокомплекс квалифицировался как собственно астенический, в рамках которого выделялись два его варианта: гипостенический — при преобладании слабости, утомляемости, истощаемости, адинамии, дневной сонливости и гиперстенический — при преобладании повышенной раздражительности, аффективной лабильности, гиперестезии.

У всех больных с первых дней после ЧМТ астенические расстройства проявлялись на фоне общемозговых, менингеальных (в случаях субарахноидального кровоизлияния) симптомов — головной боли, головокружения, тошноты, рвоты. Они усугублялись преходящими вегетативно-сосудистыми нарушениями.

Следует отметить, что описанные собственно астенические расстройства в 80,6 % наблюдений сочетались с другими психопатологическими нарушениями и лишь в 19,4 % выступали в относительно изолированном виде. В 24,7 % наблюдений астенические нарушения сочетались с тревожно-депрессивной симптоматикой, в 29 % — с эйфорией различной степени выраженности, наличием благодушного фона настроения, некритичным отношением к болезненным проявлениям, в отдельных случаях — с анозогнозией. В 21,5 % наблюдений наряду с астеническими нарушениями обнаруживались резко выраженная психомоторная заторможенность, снижение инициативы, побуждений. У 75 % больных при обследовании выявились мнестические нарушения в виде забывчивости, неточности запоминания, трудности локализации событий во времени.

При экспериментально-психологических исследованиях в 60,6 % наблюдений обнаружен дефект слухоречевой памяти, проявлявшийся в снижении объема и устойчивости запоминания вербальной информации, в 21,5 % — нарушение зрительной памяти в виде ослабления воспроизведения (как непосредственного, так и отсроченного) невербального материала. У 32,3 % больных наблюдались нарушения речи в виде явлений моторной, сенсорной, амнестической афазии, нарастающих при усилении утомления.

У ряда больных на фоне астении развивались невротические расстройства в виде повышенной тревожности, чрезмерной озабоченности своим состоянием, ожидания «тяжелых последствий травмы», убежденности, что «травма расценена недостаточно тяжелой», стремления больных к получению дополнительных медикаментозных назначений, обследований, консультаций.

На основе анализа клинических особенностей состояния больных выделено два типа астенического синдрома — простой и сложный. Под первым понималась совокупность собственно астенических нарушений, описанных выше, под вторым — сочетание астенических проявлений с другими психопатологическими расстройствами (невротическими, аффективными, речевыми, мнестическими, пароксизмальными).

При анализе структуры сложного астенического синдрома (в зависимости от стороны преимущественного поражения мозга) отмечено, что при повреждении левого полушария достоверно чаще возникают тревожно-депрессивная, невротическая симптоматика, а также нарушения речи, слухоречевой памяти; при поражении правого полушария — эйфория, благодушие, уменьшение критики, нарушение ритма сна и бодрствования, снижение зрительной памяти, пароксизмальные состояния дереализации, деперсонализации; поражение обоих полушарий достоверно чаще характеризуют психомоторная заторможенность, снижение побуждений (р<0,05).

К началу периода ближайших последствий ЧМТ редуцировались, а в ряде наблюдений (36 %) полностью исчезали очаговые неврологические, отоневрологические, особенно вестибулярные симптомы. Собственно астенические проявления, такие как слабость, адинамия, снижение внимания, продуктивности психической и физической деятельности, в этом периоде были менее выражены по сравнению с острым периодом. При этом отмечено увеличение выраженности таких симптомов, как повышенная раздражительность, возбудимость, аффективная лабильность, что определяло относительное нарастание числа наблюдений с гиперстеническим вариантом астенического синдрома (с 18,3 до 33,8 %). Вместе с тем нарастала частота простого типа астенического синдрома (с 19,4 до 31,2 %), при этом сохранялась зависимость частоты невротических, аффективных, речевых, мнестических, пароксизмальных нарушений, входящих в структуру сложного астенического синдрома от преимущественного поражения мозга.

В периоде отдаленных последствий ЧМТ состояние декомпенсации наступало под влиянием различных внешних факторов: переутомления в условиях выполнения профессиональной деятельности, при значительном увеличении умственных и физических нагрузок, перепадах барометрического давления, при изменении погоды, климатических условий, интеркуррентных заболеваниях, после длительного эмоционального напряжения, алкоголизации, а также при повторных ЧМТ. У большинства больных в этих случаях выявлялись вегетативно-сосудистые, ликвородинамические нарушения различной степени выраженности.

Ухудшение состояния характеризовалось появлением или нарастанием собственно астенической симптоматики, усилением вегетативных расстройств, головной боли, головокружения. Наряду с этим отмечалось появление или усиление речевых, мнестических, пароксизмальных, невротических, депрессивных расстройств различной степени выраженности. Расстройства речи, снижение слухоречевой памяти достоверно чаще отмечались при ушибах левого полушария, в то время как нарушение зрительной памяти, пароксизмально возникающие состояния дереализации, деперсонализации — при поражении правого полушария. Выраженная невротическая симптоматика чаще всего наблюдалась при поражении левого и обоих полушарий, нарастала в изучаемой группе больных по сравнению с острым периодом ЧМТ (с 6,6 до 15,7 %).

На протяжении трех периодов — острого, ближайших и отдаленных последствий — выявлена тенденция к урежению гипостенического (от 81,7 до 56,2 %) и учащению гиперстенического (от 18,3 до 43,8 %) вариантов астенического синдрома, а также к уменьшению случаев со сложным типом (от 80,6 до 60,9 %) и, напротив, — увеличению числа больных с простым его типом (от 19,4 до 39,1 %).

Представленные данные свидетельствуют о сложной и далеко не однозначной картине астенических нарушений и других психопатологических проявлений, обусловленных последствиями ЧМТ. Это требует дифференцированной оценки на первый взгляд достаточно универсальных и «типичных» пограничных психических расстройств. Без этого невозможна выработка обоснованной терапевтической тактики, базирующейся на четких диагностических и прогностических подходах. Необходимо это и для разработки реабилитационной тактики на всех этапах лечения черепно-мозговой травмы.


^ Психические расстройства при синдроме длительного сдавления (СДС) мягких тканей


К числу особо значимых для практической деятельности врачей, оказывающих помощь пострадавшим во время стихийных бедствий и катастроф и после их завершения, относятся психические расстройства, наблюдаемые вследствие длительного сдавления мягких тканей (СДВ). По существу в этих случаях имеется наиболее выраженная «модель» аутоинтоксикационных психических расстройств. В той или иной мере интоксикация сопровождает большинство соматических заболеваний, однако ее влияние на психическую деятельность в значительной мере компенсируется (в том числе и своевременно начатой терапией) и не определяет общее состояние больного. При СДС интенсивность и продолжительность повреждения тканей организма и отсутствие необходимой медицинской помощи наряду с психогенными и общесоматическими факторами определяют клиническую картину состояния пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах. При этом, как свидетельствует опыт врачей, оказывавших помощь при землетрясениях и других чрезвычайных ситуациях, могут наблюдаться различные психопатологические расстройства.

При олигурической фазе СДС нередко отмечаются нарушения сознания — от глубокой оглушенности до комы. Наблюдается обездвиженность, отрешенность больных от окружающего, отсутствие или слабая реакция на попытки привлечь внимание. Больные совершенно безучастны к происходящему вокруг, включая проводимые им лечебные процедуры. Это состояние может сохраняться в течение нескольких суток. В дальнейшем на фоне улучшения соматического статуса больные становятся более активными, начинают реагировать на происходящее вокруг. На первый план выступают астенические расстройства, хотя сохраняются колебания ясности сознания. Резко выраженная слабость, утомляемость и истощаемость сочетаются с апатией, аспонтанностью и пассивностью. Уменьшение мозгового токсикоза сопровождается снижением указанных явлений. На этом фоне у больных выявляются психогенные реакции, обычно не достигающие психотического уровня. Состояние больных характеризуется тревогой, беспокойством, эмоциональной гиперестезией, расстройствами сна с кошмарными сновидениями реактивного содержания, истерическими и аффективными нарушениями. У больных довольно часто наблюдаются фобии, отражающие пережитое, навязчивые воспоминания о катастрофе.

Более длительная анурическая фаза и бОльшая выраженность психических нарушений наблюдаются у пациентов, перенесших наряду с СДР массивную психотравму. Сам факт длительной анурии становится психотравмирующим обстоятельством с предвосхищением возможной хронификации заболевания и утраты функции почек.

В течении СДС отмечено, что нередко за 12—48 ч до восстановления диуреза развиваются полиморфные эмоциональные и вегетативные нарушения. Больные становятся раздражительными, плаксивыми, эмоционально неустойчивыми. Обычны жалобы на неприятные ощущения в области сердца, желудка, кишечника, сердцебиение, потливость, чувство жара и озноб. По мере увеличения диуреза в течение 3—4 сут эти явления стихают.

Фаза полиурии продолжается от 8 до 18 дней. При суточном количестве мочи от 4000 до 6000 мл развиваются нарушения электролитного баланса, что вызывает мышечные подергивания, нарушения сердечного ритма. Усиливаются слабость, вялость, утомляемость, сопровождающиеся слабовыраженными беспокойством и тревогой. На этом этапе появляется опасность вторичной инфекции, сепсиса. Параллельно с ухудшением общего состояния и нарастанием астенических, вегетативных расстройств уменьшается интенсивность депрессивных переживаний.

В восстановительной фазе (фаза нормализации диуреза) на фоне нормализации биохимических показателей, электролитного баланса и состава крови уменьшаются астенические расстройства, редуцируются вегетативные нарушения.

Таким образом, соматические и психические проявления у больных СДС находятся в сложном взаимодействии, неоднозначном на разных этапах развития болезни.


^ Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах


Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также применения необходимых и возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий.

Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов оружия. Любое экстремальное воздействие становится катастрофическим тогда, когда оно приводит к большим разрушениям, вызывает смерть, ранения и страдания значительного числа людей. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью.

Как показали специальные исследования (Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П., 1991), психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характер и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.

Особенностями сложных взаимодействий внешнего и внутреннего действующего фактора и почвы объясняются многообразные проявления всех реактивных состояний, в том числе и развивающихся в экстремальных условиях. При этом особое значение имеют «патогенные обстоятельства — факторы обстановки», острота и сила их воздействия, смысловое содержание — семантика психотравмы. Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одно из главных качеств таких травм состоит в том, что они «неактуальны для личности» и не связаны с особенностями преморбида (Ушаков Г.К., 1987). Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и не требует интенсивной личностной переработки, «реакция возникает как бы рефлекторным путем, без интрапсихической переработки» (Краснушкин Е.К., 1948; Heimann H., 1971; Hartsough D., 1985). Вариациями темпа воздействия можно объяснить не только степень участия личности в формировании особенностей клинической картины, но и глубину, длительность и выраженность психогенных расстройств, преобладание тех или иных форм и вариантов при различных стихийных бедствиях. Л.Я. Брусиловский, Н.П. Бруханский и Т.Е. Сегалов в совместном докладе на Первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (1927) вскоре после разрушительного землетрясения в Крыму специально проанализировали наблюдавшиеся у пострадавших разнообразные нервно-психические реакции. При этом как наиболее типичный механизм развития этих реакций они выделили «торможение высшей психической деятельности», вследствие чего развивается «шок землетрясения», освобождающий «подсознательную сферу инстинктов». Именно этим, с точки зрения авторов доклада, объясняются разнообразные психогенные расстройства; «Конституциональным моментам» они отводят «преимущественно пластическую роль» в формировании невротических и психотических реакций.

В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы — с непсихотической симптоматикой (психогенные реакции и состояния) и с психотическими расстройствами (реактивные психозы).

Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариантов психогенных расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требует квалифицированного наблюдения за больными, анализа, оценки динамики состояния, параклинических исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости — и других специалистов. Совершенно понятно, что в ситуации, вызванной экстремальными воздействиями, когда может наблюдаться большое число лиц с психогенными расстройствами и когда среди медицинских работников может отсутствовать специалист-психиатр, необходима рационально-упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств. Она должна основываться на экспресс-диагностике, необходимой для решения ряда вопросов о возможности оставления пострадавшего в психогенно-травмирующей экстремальной ситуации или очередности его эвакуации, на прогнозе развивающегося состояния, необходимых медицинских назначениях. Чем ближе оказывается пострадавший с психогенными расстройствами к специализированному лечебному учреждению, тем больше будет возможностей для уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнительных клинических обоснований. Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач-специалист уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и правильно решает принципиальные вопросы об эвакуации, прогнозе и необходимой купирующей терапии. При этом наиболее целесообразно выделение как непатологических (физиологических) невротических феноменов (реакции на стресс, адаптационные реакции), так и невротических реакций, состояний и реактивных психозов. В каждой из этих диагностических групп имеются особенности, предопределяющие медико-организационную и лечебную тактику (табл. 11).


^ Таблица 11. Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф

Реакции и психогенные расстройства

Клинические особенности

Непатологические (физиологические) реакции

Преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности

Психогенные патологические реакции

Невротический уровень расстройств — остро возникшие астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности

Психогенные невротические состояния

Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства — неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности

Реактивные психозы

Острые

Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью

Затяжные

Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы


^ Реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции), развивающиеся в экстремальных ситуациях, в отличие от непатологических невротических расстройств характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, которые лишают человека (или группу людей) возможности правильно (неискаженно) отражать происходящее и на продолжительное время вызывают нарушение трудо- и работоспособности. При этом, как уже отмечалось, отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения — со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и т.д. В ряде случаев соматические расстройства становятся столь резко выраженными, что являются ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы развиваются, как правило, остро, для их возникновения обычно необходима совокупность чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что развитие реактивных психозов, как и невротических реакций, облегчается предрасполагающими факторами, например переутомлением, общей астенизацией, нарушением режима сна, питания и др., предварительной физической и психической травматизацией (например, легкие травмы тела и головы, переживание за судьбу родных и близких и т.п.). Фугиформные реакции кратковременны — до нескольких часов, ступорозные более длительны — до 15—20 сут. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях, средний срок госпитализации при острых аффективно-шоковых реакциях в период войны составлял до 30 сут. Эти реакции, типичные для боевых условий, по механизмам возникновения трактуются как «примитивные реакции на угрозу для жизни» (Иванов Ф.И., 1970).

Психогенные сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, они обычно непродолжительны (у 40 % всех больных завершаются в течение одних суток). Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности.

Затяжные реактивные психозы формируются более медленно, чем острые, обычно в течение нескольких суток, чаще всего отмечается депрессивная форма затяжного психоза. По симптоматике это типичные депрессивные состояния с известной триадой клинических проявлений (снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления). При этом больные «поглощены» ситуацией и все их переживания определяются ею. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин — прекращение менструаций. Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2—3 мес. Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный.

Психогенный параноид обычно развивается медленно, в течение нескольких дней, и, как правило, носит затяжной характер. Среди клинических проявлений на первом месте стоят аффективные нарушения: тревога, страх, депрессия. На фоне этих нарушений обычно развиваются стойкие бредовые идеи отношения и преследования. Отмечается тесная связь аффективных расстройств и выраженности (насыщенности) бредовых переживаний.

Псевдодементная форма, так же как и остальные затяжные психозы, формируется в течение нескольких дней, хотя нередко отмечаются и случаи острого развития псевдодеменции. Длительность периода психотических явлений достигает месяца и более. Состояние больных характеризуется нарочито грубыми демонстрациями нарушения интеллекта (невозможность назвать возраст, дату, перечислить факты анамнеза, имена родных, произвести элементарный счет и др.). Поведение при этом носит характер дурашливости: неадекватная мимика, вытягивание губ «хоботком», сюсюкающая речь и т.д. Особо отчетливо псевдодеменция проявляется при просьбе совершить простейшие арифметические операции (сложение, вычитание, умножение). Ошибки при этом столь чудовищны, что складывается впечатление, что больной дает нарочито неверные ответы.

Следует отметить, что в литературе особое внимание уделяется возможности развития психогений одновременно с другими поражениями — травмами, ранениями, ожогами. В таких случаях возможно более тяжелое течение основного поражения. Вероятно, можно согласиться с Н.Н. Тимофеевым (1967), отметившим, что «каждая закрытая травма головного мозга чревата возможностями легкого развития психогенных, невротических реакций и фиксации болезненных симптомов». Поэтому неосложненное течение закрытой травмы головного мозга зависит от тактики врача-специалиста, обеспечивающего «психическую асептику» в той же мере, в какой правильная обработка раны обеспечивает неосложненное ее заживление.

Изучение наблюдавшихся при экстремальных ситуациях психических расстройств, а также анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения (схема 5).




Схема 5. Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств при чрезвычайных ситуациях.


osetiya-alaniya-1-3-sentyabrya-2004-goda-moskva-2006.html
osetrovie-ribi-vo-vse-vremena-yavlyalis-naibolee-cennimi-obektami-promisla-kachestvo-ih-myasa-i-pishevaya-ikra-uzhe-tisyachi-let-nazad-sdelali-etih-rib-ekonomicheskim.html
osfomina-starooskolskij-filial-fgaou-vpo-innovacionnie-podhodi-v-obrazovanii-materiali-vserossijskoj-nauchno-prakticheskoj.html
oshelomlyayushij-debyutnij-roman-kotorij-uzhe-nazivayut-glavnim-romanom-novogo-veka-a-ego-avtora-zhivim-klassikom-begushij-za-vetrom-proniknovennaya-probirayushaya-stranica-22.html
oshelomlyayushij-debyutnij-roman-kotorij-uzhe-nazivayut-glavnim-romanom-novogo-veka-a-ego-avtora-zhivim-klassikom-begushij-za-vetrom-proniknovennaya-probirayushaya-stranica-8.html
oshibka-nedopustimij-obekt-giperssilki-e-farrington-gomeopaticheskaya-klinicheskaya-farmakologiya-sverka-teksta.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/soderzhanie-nauchno-issledovatelskogo-proekta-osnovnoj-konkurs-2011-goda-rossijskij-gumanitarnij-nauchnij-fond-rgnf.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vnutrennyaya-politika-srednej-azii-i-kazahstana-v-xvi-veke-chast-4.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/pravitelstvo-rf-ustanovilo-s-2007-g-v-razmere-1075-koefficient-indeksacii-ezhemesyachnoj-viplati-po-obyazatelnomu-socstrahovaniyu-ot-neschastnih-sluchaev-na-proizvodstve.html
  • assessments.bystrickaya.ru/chast-iii-08-osnovnie-nauchnie-napravleniya-nauchnie-shkoli-vuza-otchet-nefteyuganskogo-industrialnogo-kolledzha.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-arheologii-dlya-fakulteta-bashkirskoj-filologii-sostaviteli-k-i-n-docent-sirotin-s-v.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/sergejkrivorotovhronozavri-na-mesto-igorkolosov-mi-izbavim-vas-ot-nepriyatnostej.html
  • institut.bystrickaya.ru/tema-3-pravoohranitelnie-organi-i-ih-rol-v-obespechenii-zakonnosti-i-pravoporyadka.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/pravitelstvennoj-komissiej-rf-ot-21-07-96-g-2727p-p8-bo-rpo-ufa-1999-stranica-18.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/merov-budut-vibirat-po-novomu-pervij-kanal-novosti-20-10-2008-borisov-dmitrij-15-00-11.html
  • literatura.bystrickaya.ru/sledstviya-vozdejstviya-auroj-ustremlenie.html
  • bukva.bystrickaya.ru/sovremennie-klasternie-sistemi-i-ih-ispolzovanie.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/9-soblyudenie-balansa-mezhdu-trudom-i-otdihom-mezhdu-aktivnim-i-passivnim-otdihom-napryazheniem-i-rasslableniem.html
  • college.bystrickaya.ru/3-administrativnie-proceduri-informacionnij-byulleten-administracii-sankt-peterburga-49-650-21-dekabrya-2009-g.html
  • credit.bystrickaya.ru/pochemu-andrej-bolkonskij-i-per-bezuhov-druzya.html
  • universitet.bystrickaya.ru/stalker-general-vorobej-alternativnie-goroda.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/v-lenoblasti-stanet-teplee-no-vihodit-na-lyod-vodoemov-ne-rekomenduetsya-mchs-informacionnoe-agentstvo-regnum-10042012.html
  • knigi.bystrickaya.ru/referat-po-odnoj-iz-tem.html
  • shkola.bystrickaya.ru/sankt-peterburg-izdatelstvo-azbuka-2001-nesmrtelnost-yo-milan-kundera-1990-perevod-s-cheshskogo-nini-shulginoj-oformlenie-vadima-pozhidaeva-stranica-44.html
  • teacher.bystrickaya.ru/gall-dva-dnya-dyadishev-teni-chernobilya.html
  • spur.bystrickaya.ru/l-n-tolstoj-kazaki-otrochestvo.html
  • institut.bystrickaya.ru/tarifi-na-uslugi-zhkh-v-vologodskoj-oblasti-virosli-v-yanvare-noyabre-na-74-proc-prime-tassspbru-22122010-sankt-peterburg.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zhivie-pribori.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchebnogo-kursa-po-geometrii-dlya-7-go-klassa.html
  • assessments.bystrickaya.ru/ch-t-ajtmatov-rossiya-konec-xix-nachalo-xx-v.html
  • nauka.bystrickaya.ru/voprosi-k-ekzamenu-po-kursu-sapr-mehanicheskih-konstrukcij-ctruktura-sapr.html
  • write.bystrickaya.ru/familiya-imya-otchestvo-stranica-10.html
  • composition.bystrickaya.ru/peremena-pervaya-raspisanie-urokov.html
  • assessments.bystrickaya.ru/elektiv-2-voprosi-dermatovenerologii-v-rabote-vrachej-obshej-praktiki-semejnih-vrachej.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/osnovnie-nauchnie-rezultati-dissertacii-otrazheni-v-sleduyushih-rabotah-avtora.html
  • essay.bystrickaya.ru/buhgalterskaya-ekspertiza-pri-rassledovanii-i-sudebnom-razbiratelstve-ugolovnih-del-chast-7.html
  • klass.bystrickaya.ru/avtor-innovacii-serebrikova-en-zav-otdela-obsluzhivaniya-cb-karti-innovacij.html
  • composition.bystrickaya.ru/polozhenie-advokatov-v-respublike-belarus-posle-prezidentskih-viborov-19-dekabrya-2010-goda-stranica-3.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/alternativnaya-grazhdanskaya-sluzhba-v-rf-chast-4.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/sosedi-navernoe-malo-kto-ne-pomnit-chto-eti-slova-pochti-povtoryayut-nazvanie-filma-zamechatelnogo-rezhissera.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/napravlenie-2-razvitie-organizacionno-ekonomicheskih-i-finansovih-mehanizmov-regulirovaniya-regionalnoj-sistemi-professionalnogo-obrazovaniya.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.